[붙임 1] 지원신청서 및 참여확약서

수면산업 실증기반 구축 및 기술 고도화 지원

『수면산업 실증기반 구축 및 기술 고도화 지원사업』 비R&D 기업지원 사업 지원신청서
기업개요	신청기업		(한 글)							대표자				(성 명)
			(영 문)											(휴대전화)
			(전 화)											(이 메 일)
	주소	본사	( - )
		공장	( - )
		연구소	( - )
	설립연월일									홈페이지
	사 업 자 등록번호									법 인 등록번호
	기업형태		□법인	□개인	□기 타( )					사업분야
										대표제품				1)					2)
	자본금(천원)									부채비율(%)
			2017				2018					2019					2020(예상)
	종업원수
	매출액(천원)
	수출액(천원)
	산업재산권 보유현황(∨)		□ 특허출원( 건) □ 특허등록( 건)			□ 실용신안( 건)						□ 디자인( 건)				□ 상 표( 건)
	인증보유현황(∨)		□ 벤처기업			□ 이노비즈/메인비즈						□ ISO( )				□ HACCP
			□ GMP			□ 기업부설연구소						□ R&D전담부서( 명)				□ 기타( )
실무 담당자	성 명								직위
	부서명								전화		Tel)				H.P)
	팩 스								E-mail
지원신청프로그램 ☑ (복수지원가능)			□ 시제품제작 지원					□ 기술자문 지원					□ 지식재산권 출원					□ 온오프라인 홍보
			□					□					□					□
상기와 같이 2020년도 『수면산업 실증기반 구축 및 기술 고도화 지원사업』의 수혜기업 지원신청서를 제출합니다. 아울러 수혜기업 선정과정에서 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 2020년 월 일 신청인(대표이사) (인) (재)충남테크노파크 원장 한국한의학연구원 원장 대전대천안한방병원 원장 순천향대천안병원 원장 서울대학교병원 원장 귀하
※ 추가 제출 서류
1. 세부사업계획서 원본 1부·사본 7부, 해당 한글파일 2. 참여확약서 및 개인정보이용 동의서 각 1부 3. 신청기업의 기업, 기술 및 제품 소개자료 1부(PPT, 카다로그 등) 4. 사업자등록증 사본 1부 5. 재무제표 또는 부가가치세과세표준증명원 : 2017~2019 각 1부.

『2020년도 수면산업 실증기반 구축 및 기술 고도화 지원』

참 여 확 약 서

당 사는 『수면산업 실증기반 구축 및 기술 고도화 지원』의 세부지원사업을 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약합니다.

―  아                   래  ―

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 지원은 물론 향후 (재)충남테크노파크 등 지원기관에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 당사가 감수한다.

2. 본 사업의 심사 결과에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 지원 대상으로 선정될 시 관련규정 및 운영 요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원활한 운영 및 성과관리를 위하여 산업통상자원부, 충청남도, (재)충남테크노파크 등 지원기관의 자료요청에 적극 협조하며 설문조사 및 성과관리 등에 최대한 성실히 응한다.

※ 성과활용 조사는 사업 종료 후 3년간 진행

4. 기 제출한 “지원신청서의 추진 계획 및 사업비 집행”을 변경, 시행하고자 할 때 (재)충남테크노파크와의 협의를 통하여 시행한다.

5. 정해진 사업기간 내 사업비를 소진하지 못한 경우, 당사는 사업비 잔액을 他 기업 지원을 위하여 사용함에 동의한다.

6. 당사는 세부사업별 지원을 받는데 있어 他 기업지원기관으로부터 중복지원금을 받지 않음을 확약하고, 향후 지원 사실이 밝혀질 경우 본 지원금을 반환한다.

7. 당사는 위탁기관(공급기관)과의 투명한 거래를 약속하며, 이를 위반하였을 경우 어떠한 법적 책임도 감수함을 확약한다.

2020년   월    일

신청기업 :

대 표 자 :                         (서명)

(재)충남테크노파크 원장

한국한의학연구원 원장

대전대천안한방병원 원장

순천향대천안병원 원장

서울대학교병원 원장 귀하

(필수) 수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 실무담당자의 개인정보 이용 동의서
성명	직위	본과제에서 역할	주민등록번호	개인정보 이용 동의(자필서명)
	대표	책임자	777777-1234567
		실무담당자	888888-1234567
당사는 2020년 수면산업 실증기반 구축 및 기술 고도화 지원사업 지원 대상으로 선정될 시 관련 규정 및 관리지침 등의 제반사항을 준수하면서 본 과제에 적극 참여하겠으며, 심의 과정에서의 채무불이행 등 신용 조회 및 과제 관리를 위한 기업정보 및 개인정보활용에 동의합니다. 1. 수집･이용목적 ①국가연구개발사업의 참여제한 기간 중에 있는 지를 비롯하여 채무불이행 정보 등 기업신용 조회, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 ②지원대상 선정, 실적점검, 만족도조사, 성과활용관리 ③책임자와 실무담당자의 사업비 사용 및 과제 수행의 적법･적정성 평가를 위한 관리 2. 수집하는 기업정보 및 개인정보의 항목 기업명, 대표자 성명, 사업자등록번호 또는 법인등록번호, 기업설립일, 주생산품, 실무담당자의 성명, 전화번호, 휴대전화, 이메일, 기업 재무현황, 기업 고용현황, 최근 2년 내 유사 과제지원 현황, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 3. 본인은 산업통상자원부, 전담기관, 관리기관, 테크노파크가 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용목적이 종료되는 때까지 보유하는 데 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 6. 또한, 위 기업(기관)은 관련 규정 및 법령에 따라 성실하게 수행할 것을 확약합니다. 2020년 월 일 기관명 : 대 표 자 명 : (인) (재)충남테크노파크 원장 귀하